Senhor Presidente, Senhores Deputados,A discussão de fundo que temos neste debate é sobre a concepção que assenta na argumentação de que a gestão pública é por natureza ineficiente enquanto a gestão privada é por natureza eficiente. Logo, para resolver os problemas de gestão basta privatizá-la.O Governo aproveita o justo descontentamento da população com as insuficiências do SNS em que tem enormes responsabilidades para justificar a política de abrir caminho aos interesses privados no sector da saúde, de dar espaço ao negócio, mesmo que à custa da saúde dos portugueses.Já vimos este filmeA verdade é que já vimos este filme noutros países. A receita é quase sempre semelhante e não se afasta muito das orientações padrão do Banco Mundial e da OMC, no quadro do ataque continuado aos serviços públicos para encontrar maior espaço para os mercados privados. Assim foi e é no Reino Unido, pátria do modelo de SNS que seguimos entre nós. A crescente privatização, recorrendo fundamentalmente às Private finance iniciatives, redundou num fracasso para o interesse público, com mais custos, aumento de encargos para os utentes, aplicação de diversos esquemas para extorquir o máximo de fundos do Estado sem contrapartida de serviço, falta de recursos para o investimento em unidades públicas, entre outros aspectos.Mas nem precisamos de ir tão longe. Basta olharmos para outros sectores no nosso país. Em sectores como a distribuição de electricidade, telecomunicações, ou transportes públicos, assistiu-se a uma degradação do serviço prestado e a um aumento dos encargos, especialmente para os utentes.O Estado do SNSApesar de todas as insuficiências, é necessário que reconhecer que o Serviço Nacional de Saúde público foi o melhor instrumento e garantia da radical melhoria das condições e dos índices sanitários da população portuguesa. Por isso Portugal é hoje colocado segundo um critério da OMS no 12º lugar mundial, na cobertura dos cuidados de saúde da população apesar de em gastos públicos estar no 105º lugar.Há aliás um grande equívoco, propositadamente induzido por alguns interessados na privatização do SNS, sobre a questão do aumento dos seus gastos. Não há, na comparação com outros países, qualquer singularidade nos 8% do PIB que gastamos na saúde. O que é singular e desproporcionado é o nível de gastos privados (40%) em saúde, isto é, a parte dos gastos que é suportada directamente pelos cidadãos, para além daquilo com que contribuem em impostos. Mas vale a pena olhar para a estrutura dos gastos com saúde no nosso país. Da despesa pública com a saúde (60% da total), uma fatia de 40% é transferida para o sector privado. Quer isto dizer que, no total da despesa nacional com a saúde, só 35% são consumidos pela prestação pública de cuidados de saúde, enquanto que 65% são absorvidos pelo sector privado. Esta é a verdadeira realidade da despesa em saúde! É isto que não querem corrigir !E num tempo em que tanto se fala das despesas com pessoal nos serviços públicos, é importante salientar que as despesas com o pessoal, que eram há 20 anos 80% do orçamento são hoje de 40%. E mesmo tendo em conta a crescente complexidade tecnológica da prestação de cuidados de saúde é inegável que os aumentos mais significativos se deram sistematicamente, nos gastos com medicamentos em primeiro lugar, na compra externa de meios complementares de diagnóstico e terapêutica e nas convenções com o sector privado. O mesmo é dizer que a parte fundamental do aumento de gastos na saúde foi absorvida pelos lucros dos sectores privados, com destaque para os medicamentos.Quanto à responsabilização da gestão tenta-se divulgar a ideia de que o sector público da saúde e designadamente a sua gestão seriam intrinsecamente ineficientes. Quase como se estivesse escrito num imaginário ADN, quiçá num mandamento divino, que sendo público se é ineficiente. Com isto se ignoram os constrangimentos jurídicos e burocráticos que em muitos casos de facto existem e que foram muitas vezes criados pelos mesmos que agora os apontam como justificações para a privatização. São também os que criaram e mantêm um regime de gestão baseado, não na competência e responsabilização, mas em critérios partidários, ou de submissão a outros interesses, promovendo por isso a incompetência e o compadrio.E nem venha o governo falar da livre circulação dos doentes, ou noutra versão, a liberdade de escolha do utente que não é mais do que um eufemismo criado pela doutrina neo-liberal para esconder uma política que tenciona remeter o Estado e a prestação de cuidados por entidades públicas, para um papel meramente financiador e aparentemente regulador. Na saúde como em outras áreas, o que há de fundamental a garantir e defender, é o direito à saúde de todos os cidadãos em condições de igualdade. Ora uma lógica que assente no predomínio do funcionamento do mercado em detrimento de uma forte intervenção do Estado na prestação de cuidados (que ainda assim deixará sempre espaço suficiente para outros sectores), acaba por deixar subordinada aos naturais interesses lucrativos dos privados a garantia dos cuidados de saúde aos cidadãos.E nem no que toca a uma aparente reserva da função reguladora para o Estado, estariam com esta política garantidos os requisitos mínimos, uma vez que, sem capacidade produtiva suficiente, o Estado ficaria à mercê dos ditames dos interesses privados e da mão bem visível do mercado. Atente-se aliás no exemplo da hemodiálise onde o "mercado" impôs há uns anos um aumento dos montantes pagos pelo Estado ameaçando com a recusa de receber novos doentes, o que face à insuficiente rede pública não deixou qualquer alternativa ao governo de então.Tal política encobre portanto uma estratégia deliberada de privatização da prestação de cuidados e a clara intenção de aumentar o mercado disponível para os privados.A verdadeira liberdade está na garantia pelo Estado da cobertura das necessidades de saúde fundamentais, porque assim se libertam os cidadãos, especialmente os de menores recursos, da insegurança e da desprotecção em relação aos cuidados de saúde.A proposta do governoA proposta do governo concretiza as linhas fundamentais do pensamento neoliberal para a gestão de serviços de saúde. Vale pelo que nela se diz, mas também pelo que ainda está omisso ou para regulamentação em que mais alguns atentados contra os serviços públicos de saúde estarão certamente em preparação.É uma proposta em que se configura a existência de uma rede de prestadores de cuidados hospitalares, públicos ou privados, que prestarão os cuidados à população, obviamente auferindo antes de mais dos recursos do orçamento de Estado. Trata-se afinal de criar condições para um maior peso da actividade privada, diminuindo o sector público.É uma proposta que quer pôr os interesses privados à sombra do orçamento público.Trata-se além do mais de um diploma que despreza a indispensável articulação entre os serviços e que menospreza o carácter cada vez mais multidisciplinar da saúde regressando a modelos de subordinação entre profissões em vez da necessária coordenação de competências. Preocupa-se muito o governo em garantir que haja em cada serviço um chefe que mande, e pouco em valorizar as diversas profissões da saúde, sem prejuízo da, aliás já existente, responsabilidade por determinados serviços de saúde. Questões laboraisA proposta do governo (bem como do PS), de instituir o regime de contrato individual de trabalho como regra, constitui um ataque frontal aos direitos dos trabalhadores da saúde. Trata-se de os empurrar para um regime com menos direitos e menos segurança laboral. Não é verdade que seja necessária qualquer flexibilização das relações laborais para resolver problemas dos hospitais. Aliás, ao longo dos anos, foram dois os grandes obstáculos a uma correcta gestão de recursos humanos na saúde e nenhum deles é ausência de flexibilização laboral. O primeiro foi a política suicida na formação. Os anteriores governos PSD impuseram o numerus clausus nas profissões da saúde e, na área da enfermagem, onde temos hoje as carências mais gritantes, limitaram para metade a capacidade de formação das escolas superiores.O segundo foi o crónico congelamento de vagas dos quadros do SNS. Com isto se fomentou a contratação precária, se impediu a fixação dos trabalhadores da saúde nas unidades e se desperdiçou a experiência acumulada por cada um face ao carácter tantas vezes transitório da sua colocação em cada unidade.A política de recursos humanos no SNS sujeita muitos milhares de trabalhadores a uma dupla penalização. Por um lado obrigou-os a uma situação de precariedade, insegurança e instabilidade, por outro impõe-lhes agora a mesma precariedade como norma geral.Mas se o governo despreza os direitos dos trabalhadores da saúde, não se pense que a precariedade neste sector é indiferente para a prestação de cuidados. Ao contrário. A segurança no vínculo, a garantia de direitos, o respeito pelas carreiras e a salvaguarda da sua estabilidade profissional face à entidade empregadora são condições essenciais para a prestação de cuidados de saúde de qualidade. Tais garantias permitem a concentração plena nos cuidados de saúde e são uma indispensável barreira para resistir a pressões de quem gere, designadamente quando os queiram subordinar a critérios economicistas.É também certo que o vínculo geral de emprego público constitui uma garantia da igualdade e da justiça relativa na remuneração e nos direitos, e que a disseminação de diferentes situações criará necessariamente instabilidade no funcionamento dos serviços. É também evidente que a precarização do vínculo público é condição essencial para resolver as dificuldades dos interesses privados na fixação de pessoal, que não querem ter como concorrente um regime de emprego estável, porque o que lhes interessa é a gestão da instabilidade.Dispensamos a demagogia populista do governo dizendo que antes dos profissionais vêm os doentes. Não há nenhuma contradição entre os direitos de uns e os direitos de outros. Mais estabilidade laboral é sinónimo de mais e melhor cuidados de saúde. O que há é uma gritante contradição entre os interesses privados que o governo quer beneficiar e os interesses convergentes de trabalhadores e utentes dos serviços de saúde.A entrega de serviços aos privadosA proposta do governo institui a entrega de serviços de acção médica ou centros de responsabilidade a privados. Trata-se de gerar mais oportunidades de lucro. Porque é certo que não vão ser certamente os serviços de custos mais pesados, com riscos mais elevados e que exijam maior investimento aqueles que o governo vai disponibilizar ao sector privado. Como experiências de outros quadrantes provam, funcionará a lógica da desnatação, ficando para o público o mais oneroso e para o privado o potencialmente rentável. Para além disso, está por explicar as consequências que isso teria na articulação com os restantes serviços da unidade hospitalar. A verificar-se o que acontece nos hospitais onde se pratica medicina privada, a parasitagem dos recursos do resto da unidade e o alijar de despesas para o orçamento. Pouco explicada está a questão da futura tabela de preços e dos seus termos. Será que os custos obrigatórios dos hospitais públicos (por exemplo com formação, resposta na generalidade das especialidades) e que os privados não terão de ter, serão contabilizados? Que critérios presidirão aos termos de comparação?Pagamento directo pelos cidadãosNão está excluída a possibilidade de, na ambiguidade de algumas disposições da proposta de lei, haver a intenção de fazer de acrescidas contribuições directas dos utilizadores, novas receitas próprias dos hospitais. Para além da clara violação do texto constitucional, tal introduziria enormes perversidades e desigualdades no acesso aos cuidados de saúde. Quanto mais se acentuar a contribuição directa mais serão onerados os que mais recorrem aos serviços de saúde. Quer isto dizer que se rompe a lógica de solidariedade que assegura a protecção dos mais doentes com as contribuições gerais e centralizadas nos impostos de todos. E como são as populações mais desfavorecidas aquelas que mais situações de doença têm acaba por ser quem menos tem quem mais paga.A continuação da entrega à gestão privadaA proposta do governo mantém a política anterior de entrega da gestão de unidades públicas a entidades privadas. Trata-se de invocar, por um lado a vantagem da gestão privada em relação à pública, e por outro a falta de recursos públicos para o investimento em novas unidades de saúde. Comecemos por esta última. Há desde logo uma questão prévia que é a de dizer que este argumento da falta de recursos para investimento assenta na submissão às exigências insensatas do Pacto de Estabilidade e Crescimento, designadamente no que toca à redução do défice.Mas as evidências provam que o recurso ao investimento privado é sempre mais caro para o Estado do que o investimento próprio, mesmo quando se recorre ao empréstimo, que é sempre a taxas mais baixas do que as pagas aos investidores privados. É a lógica do compre agora e pague depois, que aliás o actual governo ainda recentemente contestou a propósito das SCUT's.As evidências provam que é sempre exacerbado o risco atribuído ao sector privado, necessariamente diminuto num quadro de financiamento e público assegurados pelo Estado, e que a essa sobrevalorização do risco costuma corresponder um injustificado financiamento adicional.Provam que as margens de lucro estão necessariamente incluídas nos preços cobrados, encarecendo a gestão, ao contrário do que acontece na gestão pública.Provam que há uma maior dificuldade de fiscalização do funcionamento, do desempenho e da aplicação dos dinheiros públicos.Provam que prevalece o interesse lucrativo sobre o interesse público e que nesta gestão economicista há uma forte pressão sobre os profissionais, condicionando o seu desempenho, não às necessidades de saúde mas aos constrangimentos financeiros. Como do mesmo modo se verifica que a prestação privada tende a empurrar para o sector público os utentes que geram mais gastos, os serviços mais onerosos, praticando políticas de altas precoces, de envio de doentes para os centros de saúde públicos para realizarem à custa destes exames e tratamentos, de encerramento de alguns serviços, designadamente em períodos menos "rentáveis". É o que acontece por exemplo no Hospital Amadora Sintra.O papel do PSSão absolutamente inegáveis as responsabilidades do PS na situação actual da saúde. Desde logo pela não resolução, enquanto governo, dos principais problemas do SNS, designadamente daqueles que mais afectam as populações. Por outro lado porque em nenhum momento os governos do PS romperam com a lógica de submissão aos fortes interesses económicos do sector. Mais ainda porque deixaram no papel ou paralisaram na aplicação algumas medidas de conteúdo positivo que permitiriam introduzir alterações importantes no funcionamento do SNS. Finalmente porque acabaram por acentuar uma visão estritamente financeira da saúde e porque abriram, objectivamente, diversas portas a uma maior privatização que agora avança pela mão do PSD.E se dúvidas houvesse sobre tais orientações, bastava prestar atenção às intervenções do último ministro da saúde do PS que afirmou com mal disfarçado orgulho que a sua política não seria renegada pelo governo do PSD, o que, obviamente, era a mais pura das verdades. Chegou até, num assomo extremoso de diligência e solicitude perante os superiores interesses da privatização do SNS, a fazer aprovar legislação para enquadrar a entrega de mais hospitais públicos ao sector privado, já em período em que o governo apenas tinha funções de gestão.E no que em concreto diz respeito à gestão hospitalar, o PS manteve o a gestão privada do hospital Amadora-Sintra, e abriu caminho com novas experiências de gestão a um caminho de desregulamentação laboral e de ausência de fiscalização do seu funcionamento.Tudo isto se reflecte no projecto apresentado pelo Partido Socialista, em que são evidentes as convergências, quer na filosofia, quer em muitas soluções concretas, com a proposta e a política do governo. Mais valia afinal terem-se limitado a algumas propostas na especialidade que o resultado seria semelhante.Projecto do PCPPela nossa parte não nos conformamos nem com a anunciada inevitabilidade da privatização nem com o arrastamento dos problemas actuais da gestão pública.Sabemos que, por responsabilidade dos Governos do PSD e do PS há sérios problemas no SNS. Mas estes problemas podem ser resolvidos.Propomos um modelo em que:
- a gestão seja escolhida por concurso de entre equipas de profissionais do SNS de acordo com critérios de competência;
- a gestão obedeça a um programa concreto de actividade e produção que é fiscalizável a todo o tempo;
- o sistema local de saúde (que inclui hospitais e centros de saúde de uma determinada área) e portanto a articulação entre os diferentes níveis de cuidados seja pedra basilar na gestão;
- a contratação de pessoal se faça em função das necessidades, da programação de actividade e dos recursos existentes, designadamente orçamentais, mas esteja na disponibilidade das instituições e salvaguarde o regime de emprego público como regra;
- os mecanismos jurídicos de gestão sejam adequados e eficientes, privilegiando a autonomia regrada da gestão das instituições;
- os centros de saúde tenham verdadeira autonomia, pondo fim à burocratizada situação actualmente existente;
- as populações tenham uma palavra a dizer na gestão das instituições, designadamente através da presença das autarquias nos sistemas locais de saúde e da participação dos utentes a todos os níveis;
- se pratique uma política de estímulos às instituições e aos profissionais, com vista à melhoria da qualidade e eficiência.
